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類風濕性關節炎治療新觀念：選擇合適的治療策略
類風濕性關節炎的治療已有突破性的進步，病人如果及早接受正規的藥物治療，受損的關節達到完全緩解是指日可待的，有了這些新藥的輔助大幅改善類風濕性關節炎病人的疾病控制，使得治療達到緩解目標變成是可能的。
作者：台北榮民總醫院過敏免疫風濕科 蔡長祐教授
類風濕性關節炎(Rheumatoid Arthritis,簡稱RA)，是一種由自己身體免疫障礙導致免疫系統攻擊關節的長期性慢性發炎疾病，而早期診斷以及良好的治療控制，可以防止不可逆的關節破壞發生。因此病人若錯過黃金的治療時間，有可能導致關節遭受破壞，到最後甚至可能會殘廢。所以目前在臨床上希望病人在關節產生不可恢復性的損害之前，就要開始採取積極有效的治療。
相較於其他自體免疫疾病，類風濕性關節炎的治療在過去十年間有相當顯著的進步，目前臨床醫師在治療上擁有許多有效的「武器」，特別是近幾年內迅速發展的生物製劑治療藥物，包括抗腫瘤壞死因子(anti-TNF)的恩博、復邁，B細胞標靶治療的藥物莫須瘤以及最新核准的介白質六接受器阻斷劑(anti-IL-6 receptor ) 安挺樂。有了這些新藥的輔助大幅改善類風濕性關節炎病人的疾病控制，使得治療達到緩解目標(remission) 變成是可能的。因此近年來在治療策略上也引進了新觀念「達標治療(T2T)」來協助病人達到最理想的疾病控制狀態(圖一)。
圖一、達標治療目標及策略
對於病情較嚴重的病人而言，使用生物製劑來控制疾病是必要的，特別是頑固型的患者。不過就像傳統藥物一樣，生物製劑的治療也不是對每一個人都有效，例如目前臨床上主要使用的第一線生物製劑為抗腫瘤壞死因子藥物，約有30-40% 的患者使用抗腫瘤壞死因子治療是無效或因副作用而無法使用，而這些病人通常會轉而使用不同作用機轉的生物製劑，如安挺樂或是莫須瘤。
目前臨床研究發現，血清陽性的病人(類風濕性因子或抗環瓜氨酸抗體檢測呈陽性) 使用B細胞標靶治療，75%會達到良好的治療反應，相對於血清陰性者則只為44%。另外，依據一項最新研究發表顯示，全新作用機轉的生物製劑安挺樂在單一療法(monotherapy) 臨床研究中有突破性的發現，相較於其他機轉生物製劑必須與MTX併用才可達到最佳的治療效果，在24周的治療研究後結果顯示安挺樂單一療法組跟合併MTX治療組比較，兩組的治療效果並沒有顯著的差異，也就是說安挺樂單一療法即可達到最佳的臨床療效。MTX是目前最廣泛使用在治療類風濕性關節炎患者的疾病修飾的抗風濕藥物(DMARD)，研究顯示臨床上約有20-40% 的病人曾因MTX的治療效果不如預期或是無法耐受MTX所帶來的副作用而要求改用藥物來控制發炎反應。對這類病人來說，生物製劑單一療法無疑是可以讓患者持續有效治療的一大福音。
目前類風濕性關節炎的治療已有突破性的進步，病人如果及早接受正規的藥物治療，受損的關節達到完全緩解是指日可待的，遵循「123達標治療」策略註，每一個月定期回診評估，積極地與醫師討論病情來獲得最好的治療方式，如果三個月的治療未能達到目標，則必須與醫師討論是否調整治療用藥，藉由此適當的治療策略來達到理想的治療目標。
註：「123達標治療」策略的意思是每「1」個月回診評估、須達到「2」個治療目標(疾病緩解及生活品質最佳化)、「3」個月未達到目標即調整用藥。
http://www.raag.org.tw/index.php
2012-04-24
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